ORTOPÉD specialista, TRAUMATOLÓGUS , SPORTORVOS

A Pécsi Ortopédiai Klinika egynapos sebészeti részlegének
valamint a PTE ÁOK Sportmedicina Tanszékének vezetője.

A boka felépítése

A bokaízület összeköti az alsó végtagot a lábfejjel. Anatómiailag el tudjuk különíteni a felső és az alsó ugróízületet. A felső ugróízület a sípcsont (tibia), szárkapocscsont (fibula) és az ugrócsont (talus) között helyezkedik el, míg az alsó ugróízület az ugrócsont (talus) és a sarokcsont (calcaneus) között található. A felső ugróízületben hajlító és feszítő mozgások történnek, míg az alsó ugróízületben csavaró, forgató (rotatios) jellegű mozgások történnek.

Diagnosztika

Szükség esetén modern képalkotó módszerek alkalmazhatók a panaszok okának felismerésére és a sérülés következményeinek felmérésére. Ezek közé tartoznak a digitális röntgenfelvételek, az ultrahang, az MRI (mágneses rezonancia képalkotás) és a nukleáris medicina (izotóp) vizsgálatok. Ortopéd sebészek és a radiológusok interdiszciplináris együttműködése révén biztosítható gyakorlatunkban a biztonságos betegellátás.

Kezelés és terápia

A boka leggyakoribb sérüléseit az ízület túlzott mértékű kifelé illetve befelé történő csavarodása (pronatio-supinatio) okozza. A külbokáról eredő szalagok meghúzódnak vagy elszakadnak. Egy ilyen jellegű sérülés hat héten belül meggyógyul, megfelelő konzervatív kezeléssel műtéti ellátás nélkül. Amennyiben nagyobb erőbehatás okozza a sérülést további károsodások is előfordulhatnak, amelyek az esetek jelentős többségében műtéti ellátást igényelnek: a boka törése, ér- vagy idegsérüléssel kombinálva, a bokaízület ficama vagy szárkapocscsont és a sípcsont közötti szalagok szakadása.

A kezeléshez elengedhetetlen a pontos diagnózis, amely modern diagnosztikus eszközök, például röntgen, ultrahang vagy CT (komputer tomográfia) segítségével felállítható. Amennyiben műtétre van szükség, a beavatkozás általában teljesen helyreállíthatja az ízület záródását és az ínszalag stabilitását. A kiváló ortopéd sebészeink által végzett minimálisan invazív beavatkozásoknak és a közvetlen fizioterápiának köszönhetően a gyógyulási idő hónapokról néhány hétre csökken. A fizioterápiának köszönhetően megmarad az ízületi mozgástartomány, és az izmok erősítése révén biztosítható a stabil működés a terhelhetőség elérésekor.

Kórképek

A boka különböző részeinek sérülése miatt a kezelést a klinikai képnek megfelelően, nagyon specifikusan végezzük.

Syndesmosis sérülés

Korábban úgynevezett állítócsavart helyeztek a szárkapocscsont és a sípcsont közé. Ezt követően 6 hétig kellett tehermentesíteni az alsó végtagot. A fejlődő műtéttechnikának köszönhetően ma már lehetőségünk van apró metszésekből egy késleltetett felszívódású fém konzolokkal ellátott szalagot („tight rope”) behelyezni a két csont közé. Ez az eljárás akár egynapos sebészet keretein belül is lehetséges. Ezzel a műtéti megoldással a láb akár 3 hét elteltével terhelhető, amennyiben a társsérülések ezt megengedik.

Utókezelés és felépülés

Gyógytorna foglalkozástól vagy fizikai aktivitástól függően 1-8 héten keresztül.

 

Meniscoid (impingement) a felső ugróízületben bokarándulás után

Ez a kórkép a betegeknek nagyon sok panaszt okoz, azonban gyakran konzervatív kezeléssel enyhíthető, például lézeres kezeléssel és mágneses tér alkalmazásával, továbbá az ízületbe adott kortizon injekcióval. Szükség esetén érdemes eltávolítani a hegszövetet artroszkópos eljárással, amely egynapos sebészet keretein belül is elvégezhető.

Utókezelés és felépülés

Gyógytorna, 2-3 hétig gyulladáscsökkentő gyógyszerek szedésére lehet szükség. Irodai munka néhány nap elteltével már végezhető.

 

A felső ugróízület artrózisa

A felső ugróízület porcának károsodása általában korábbi sérülések következtében alakul ki, különösen a boka törése és a nem megfelelően helyreállított syndesmosis sérülések után. Korai stádiumban porcvédő kezelést és a porckopás következtében kialakult steril ízületi gyulladást mérséklő kezeléseket alkalmazhatunk. Szükség esetén ezek kiegészíthetők artroszkópos műtétekkel is. Súlyos artrózisos stádiumokban, amelyeket már konzervatív módon nem lehet megfelelően kezelni gyulladáscsökkentőkkel, injekciókkal vagy akár mágneses terápiával, bokaízületi endoprotézis vagy bokamerevítő (artrodézis) műtét elvégzése ajánlott.

 

Achilles-ín szakadása

Az Achilles-ín az emberi szervezet legerősebb ina. Legkeskenyebb pontja a sarkcsonton történő tapadása felett 4 cm-rel található. Az átlagos hossza 20-25 cm. Az emberi Achilles-ín akár 800 kg-os terhelést is képes elviselni. Az Achilles-ín szakadása ezért általában csak korábbi károsodás esetén következik be. Az ismétlődő mikrosérülések következtében az ínszövet vérellátása károsodik, így ezek a folyamatok az ín degenerációjához vezetnek.

Ekkor az ín mérsékelt terhelés mellett, ostorcsapás-szerű hanggal elszakad. A beteg gyakran azt gondolja, hogy hátulról megrúgták. A sérülés gyakorisága a 30-50 év közötti aktív férfiakban folyamatosan emelkedik. A sérülés gyógyításában konzervatív vagy műtéti kezelés alkalmazható. Fiatal, sportos embereknél általában azért preferálják a műtéti ellátást, mert az meglehetősen magas elsődleges stabilitást ér el.

 

Konzervatív kezelés

A lábat és a bokát gipszben vagy brace-ben rögzítik. A gyógyulás folyamata nyomon követhető például ultrahangvizsgálatokkal. A lábat kb. egy hétig rögzítik equinus helyzetben. Majd ezt követi egy speciális csizma alkalmazása, fokozatosan csökkenő sarokmagassággal, körülbelül 6 hétig. Ezt a kezelést olyan betegeknél kell alkalmazni, akiknél fokozott a műtéti kockázat, és nem végeznek rendszeres fizikai aktivitást.

Műtéti kezelés

A lábszáridegek károsodásának veszélye miatt az inat 5-8 cm-es metszésből tárjuk fel és végezzük el a varrattal történő egyeztetést. A műtét egynapos sebészeti ellátás keretein belül elvégezhető. Altatásban, ritkán helyi érzéstelenítésben antibiotikus védelemben végezzük a beavatkozást.

Utókezelés és felépülés

A lábat enyhe equinus helyzetben rögzítjük műanyag sínben 10 napig, majd merev cipőben történő rögzítés javasolt csökkenő magasságú sarokékkel a műtét utáni 7. hétig. Az operált végtag a műtét utáni 11. naptól fokozatosan terhelhető, a fizioterápia bővítése mellett. A felépülés munkavégzéstől függő. Amennyiben a páciens nem fizikai munkát végez néhány nappal a beavatkozás után visszatérhet a munkavégzéshez, azonban fizikai munkavégzés esetén a munkába való visszatérés akár 12 hét is lehet.

Külbokaszalag sérülés

A legtöbb esetben mind a 3 külbokaszalag sérülése műtét nélkül kezelhető. Ha a boka krónikus instabilitása alakul ki az elégtelen utókezelés miatt, és az izom- és mozgáskoordinációs edzés nem hatékony, műtéti stabilizációra van szükség. Az úgynevezett tartott röntgenfelvételek hasznosak a műtéti tervezéshez. Rekonstruáljuk a szalagok eredeti lefutását a sérült szalag részekből, amelyeket a szárkapocscsont csonthártyájával erősítünk meg.

Utókezelés és felépülés

Körülbelül 8 hétig kell olyan rögzítőt viselni, amely megakadályozza a csavarodó mozgásokat (pronatio-supinatio). Ezen kívül rendszeres fizioterápia végzése szükséges. Az utókezelés munkavégzéstől és a sportigényektől függően 1 és 8 hét közé tehető.

 

Osteochondralis lézió, ízületi szabadtest, osteochondrosis dissecans

Bokasérülés következtében a talus széléről lesodródó porc vagy porccal fedett csontdarab, amelynek a sérülés következtében elégtelenné válik a vérellátása. Ennek a sérülési mechanizmusnak a különböző stádiumai eltérő kezelési módszert igényelnek. Mindaddig, amíg esély van a lesodródott fragmentum vérellátásának megmaradására, addig konzervatív kezeléssel részleges tehermentesítéssel gyógyítható a kórkép.  A későbbi stádiumokban az érintett terület felfúrását (mikrofraktúra) végezhetjük a vérátáramlás serkentésére. Ha a fragmentum teljesen leválik (ízületi szabadtest) zavarja az ízület megfelelő működését, ebben az esetben a szabadtest eltávolítása szükséges. Az ízületi teherviselő felszíneken létrejövő súlyos porchiányokat különféle módszerekkel lehet pótolni például porccal fedett csontátültetéssel saját térdízületből, vagy speciális sejtmentes mátrixok ízületi injektálásával. A műtéti kezelések gyakran artroszkóppal vagy mini ízületi feltárások segítségével történnek.

Utókezelés és felépülés

Az utókezelés és a felépülési idő a károsodás típusától, mértékétől és lokalizációjától függ. Ha csak apró porcfragmentumok eltávolítása történik néhány napos pihentetésre, kíméletre van szükség, nagyobb károsodások, defektusok esetében pedig hetekig tart a felépülés.

 

A boka artrodézise (elmerevítése)

Ha a bokaízület mozgástartománya beszűkült, nagy csonthiány vagy a szalagrendszer instabilitása észlelhető, a bokaízület elmerevítése a választandó műtéti beavatkozás. A „merev ízület” kifejezés kissé ijesztően hangzik, de az eredmények sokkal jobbak, mint amit a kifejezés sugall. A betegek tünetmentessé válnak, és az érintett oldali végtag fájdalommentesen teljes testsúllyal terhelhető a felépülést követően. A műtét közben az ízületet beállítása olyan pozícióban történik, hogy a járás során a merev ízület alig észrevehető. A láb szomszédos ízületei átvehetik a boka mozgásának egy részét, és így a merevítésből származó mozgáscsökkenés részleges kompenzációja alakul ki.

Operatív terápia

A műtéti feltárás hasonló a bokaízületi endoprotézis beültetésnél alkalmazott feltáráshoz. A súlyosan károsodott ízületi felszínek és a rossz vérellátású csontrészek a műtét során eltávolításra kerülnek. Nagy csonthiány esetén csontpótlásra van szükség, amit a saját csípőlapátból távolítunk el. A korrigált helyzet rögzítése kanülált csavarokkal, velőűrszeggel vagy lemezekkel történik.

Utókezelés és felépülés

Az operált ízületet 6 hétig egy speciális barce-ben vagy gipszben kell rögzíteni. További 6 hétig az elmerevített ízület fokozatos terhelése végezhető speciális cipőben vagy járógipszben. A fekvőbeteg intézményben kb. 10 napot kell bentfeküdni. Összesen 12 hetes utókezeléssel és munkából való kieséssel kell számolni.

 

Bokaízületi endoprotézis

Míg a csípőízület vagy a térdízület protézisei ma már nagyon elterjedt műtéti beavatkozások, a bokaízület protéziseit sokáig nem tartották elég fejlettnek és gyakran még mindig cementes rögzítést alkalmaznak. Manapság már modern, többkomponensű protézisek állnak rendelkezésre, amelyek a csípő vagy a térd endoprotetikájához hasonlóan akár cement nélkül is beültethetők. Az általunk használt implantátumokat hidroxi-apatittal, egy csontaktív anyaggal vonjuk be a biztonságos csontgyógyulás érdekében. A bokaízületi protézis beültetésének előfeltétele, hogy a bokaízület mozgástartománya legalább 20 °, és a szalagrendszer stabilitása megtartott legyen.

Először feltárják a bokaízületet, az ér- és idegképletek illetve a szalagok megkímélésével. Ezt követően a gyulladt szinoviális hártyát és a hegszövetet eltávolítják (synovectomia és adhesiolysis). A műtét ezen lépése időigényes folyamat. Speciális marási és fűrészsablonok felhasználásával az ízvégeket felkészítik a protézis befogadására (a protéziságy előkészítése). Végül röntgenkontroll alatt a megfelelő protézisméretet egy protézis próbával határozzák meg, majd a végleges protézist gondosan beillesztik a csontba (endoprotézis beültetés).

Utókezelés és felépülés

Az operált ízületet az első napokban védeni kell a biztonságos sebgyógyulás érdekében. Ebben a szakaszban a dohányzás nem megengedett! A fizioterápiás kezelés addig aktív – segítő -, amíg a seb meg nem gyógyul. Körülbelül 2 hét elteltével az ízület egyre jobban terhelhető egy speciális cipőben. Kb. 10 napos fekvőbeteg-tartózkodást követően további 3 hét járóbeteg vagy fekvőbeteg rehabilitációs kezelés következik. Összességében 6–12 hetes utókezeléssel és felépüléssel kell számolni, mint más endoprotézis beültetések esetén. Előfordul, hogy a nagyon aktív és fegyelmezett betegek 4 hét után nagyon jó eredményeket érnek el.